Ob letošnjem Evropskem tednu cepljenja, ki je potekal med 24. in 30. aprilom, so slovenski zdravniki v sodelovanju z STA klubom spregovorili o najširšem pomenu cepljenja. Izpostavili so, da v Sloveniji bistveno bolje sprejemamo obvezna cepljenja, do priporočenih pa smo bolj sumničavi. Ob tem so poudarili, da danes medicina ni več paternalistična in da mora odgovornost za lastno zdravje na podlagi preverjenih informacij nositi vsak posameznik.

Foto: STA

Beseda je tekla tudi o pomenu cepljenja proti boleznim, ki se v naši družbi ne pojavljajo več, pa o razlogih za oklevanje staršev pri cepljenju otrok, o načinih in pomenu osveščanja ter o drugih pomembnih temah. Izpostavili so, da cepljenje predstavlja enega najpomembnejših dosežkov na področju javnega zdravja, predstavili svoja prizadevanja na področju spodbujanja cepljenja, izobraževanja staršev, širše in strokovne javnosti ter se dotaknili tudi še vedno pereče teme cepljenja zdravstvenih delavcev proti sezonski gripi. Zdravniki ugotavljajo, da je za večje zaupanje v varnost in učinkovitost cepljenja ključna dobra komunikacija in obilo informacij. Večina staršev cepljenju sicer zaupa, takšnih, ki so popolnoma proti je zelo malo, precej velik delež pa je tistih, ki so v dvomih. Te je treba poslušati in jim dovoliti izraziti dvome, postaviti vprašanja in nanja odgovoriti, ugotavljajo zadravniki.

V pogovoru so sodelovali:

• prim. doc. dr. Alenka Trop Skaza, NIJZ, predstojnica območne enote Celje in vodja delovne enote Nalezljive bolezni, 
• dr. med. Miroslava Cajnkar Kac, specialistka šolske medicine, ZD Slovenj Gradec, 
• doc. dr. Marko Pokorn, strokovni direktor Pediatrične klinike in 
• dr. med. Denis Baš, specialist pediatrije, ZD Kamnik in predsednik sekcije za primarno pediatrijo pri Združenju za pediatrijo Slovenskega zdravniškega društva.

Pogovor povzemamo spodaj, ogledate pa si lahko tudi videoposnetek.

Kaj so cepiva v zgodovini že izboljšala, kakšen dosežek predstavljajo v zdravstvenem smislu?

Pokorn: Cepiva so prinesla velik napredek v javnem zdravstvu, z njimi se je breme infekcijskih bolezni bistveno zmanjšalo in tako nekaterih v Sloveniji že desetletja ne opažamo. Cepiva so zelo pomembna tudi zato, ker za marsikatero izmed bolezni, proti katerim cepimo, nimamo učikovitega zdravljenja. Zdravstvo je s cepljenjem uspelo izkoreniniti črne koze, dva od treh divjih sevov virusa otroške paralize, tudi tetanusa pri mlajših prebivalcih ne vidimo več, smo pa imeli primer tetanusa pri otroku, ki ni bil cepljen. Predvsem pa vidimo bistveno razliko glede pojavnosti nalezljivih bolezni. Še tik po drugi svetovni vojni, leta 1946, smo imeli več kot dva tisoč primerov davice in preko sto umrlih zaradi te bolezni. Potem smo uvedli cepljenje in zadnji primer davice v Sloveniji smo imeli leta 1967.

Zakaj je cepljenje vseeno pomembno, če se bolezni ne pojavljajo več?

Pokorn: Visoko raven precepljenosti je treba pri boleznih, ki se prenašajo s človeka na človeka, ohranjati, saj so se bolezni, proti katerim cepimo, ponovno pojavile v državah, kjer je precepljenost iz različnih razlogov upadla. Višja, kot je stopnja kolektivne imunosti, manj je možnosti, da se bo ta bolezen v skupnosti širila. O potrebnih odstotkih precepljenosti je nehvaležno govoriti, saj je to odvisno od nalezljivosti posamezne bolezni, od stopnje zaščite, ki jo nudi cepljenje, in od mnogih drugih dejavnikov. Ti so, denimo, obstoj žepov znotraj skupnosti, v katerih je večja koncentracija neimunih oseb, med katerimi se bo okužba bistveno hitreje širila, potem uspešnost zaznavanja izbruha in kako hitro se lahko epidemiološka služba na tak izbruh odzove.

Trop Skaza: Svet je globalna vas, četudi se nam nekaj zdi daleč, lahko v idelani časovnici nalezljiva bolezen v 36 urah obkroži svet. V Sloveniji smo se leta 2010 soočili z uvoženim primerom ošpic, ki jih je k nam prinesel irski turist, pa smo se pred tem nazadnje spopadali z večjim izbruhom ošpic sredi 90. let. Zato moramo biti pripravljeni, saj nas pred večjmi težavami zaradi takšnih uvoženih primerov ščiti prav dobra precepljenost. Velikokrat poslušam "oh, ko bi vedeli", ko zboli necepljena oseba. Tipičen tak primer v našem okolju je cepljenje proti klopnemu meningoencefalitisu (ki se sicer ne prenaša s človeka na človeka, zato nam kolektivna imunost nič ne pomaga, zato je za zaščito res odgovoren vsak zase op.a.). Je zelo težka bolezen, ki se lahko tudi tragično konča, potem pa se pridejo vsi prijatelji, sorodniki in znanci cepiti, ker prej niso verjeli, da gre za res tako težko bolezen.

Kakšen je bil odnos staršev do cepljenj v preteklosti? So takrat starši ta cepljenja težko pričakovali ali pa so se že tedaj pojavljala vprašanja, ki si jih starši zastavljajo danes?

Trop Skaza: Pojav oklevanja pri cepljenju ni nov, skrbi glede varnosti in učinkovitosti cepiv se pojavljajo že ves čas. V Veliki Britaniji so, denimo, leta 1853 uzakonili obvezno cepljenje proti črnim kozam, nato pa je proticepilska liga, ki so jo takrat ustanovili, dosegla, da se je obveznost cepljenja razveljavila. Po drugi strani je med starši zavladalo veliko olajšanje, ko je v 60. letih prejšnjega stoletje postalo dostopno cepivo proti otroški paralizi. Spomnim se tudi primera leta 1999, ko je zaradi hemofilusnega meningitisa (posledica okužbe z bakterijo Haemofilus influenzae tipa b (HIB)) umrl štiriletni deček. Starši so šli na ulice, mamice so cepljenje zahtevale takoj in zdaj. Tedaj smo z velikim trudom uspeli cepiti najbolj ogrožene in cepljenje proti tej bolezni vključiti v program obveznega cepljenja.

Zakaj torej danes starši oklevajo pri cepljenju, se delež takšnih povečuje?

Pokorn: Danes smo v paradoksalni situaciji. Zaradi učinkovitega cepljenja določenih bolezni ne videvamo več, hkrati pa je v družbi zavest o potencialnih neželenih učinkih cepljenja bistveno večja kot zavest o posledicah nalezljivih bolezni, proti katerim cepimo.

Trop Skaza: Cepiva so postala žrtev lastne učinkovitosti in ljudje se sprašujejo, zakaj cepiti, če bolezni sploh ne poznamo več. A kot je pokazala velika raziskava med več kot dva tisoč mamicami (objavljena leta 2018), je takšnih, ki se pod nobenimi pogoji in ne glede na posledice nikoli ne bi odločile za cepljenje svojega otroka, manj kot odstotek. Je pa več kot 30 % neodločenih, ki si želijo več informacij glede cepljenja. Glavni razlogi, da starši pri cepljenju oklevajo, pa so naslednji:

• dvomijo v varnost in učinkovitost cepiv, tudi zato, ker ne zaupajo odločevalcem oziroma aktualni politiki,
• menijo, da nalezljiva bolezen ni tako zelo nevarna, imajo občutek, da se njim oziroma njihovem otroku to ne more zgoditi in se sprašujejo, zakaj nas silijo v cepljenje,
• ne želijo iz svoje cone udobja, saj se moraš za cepljenje naročiti, odpeljati nekam, si vzeti čas.

Je bil med epidemijo trend oklevanja pri cepljenju močnejši?

Baš: Na srečo je bil odziv staršev dober in nas je presenetilo, da se je na vrhuncu epidemije veliko staršev odločilo za cepljenje otrok. V neki fazi je tako kazalo, da se zaupanje v cepljenje povečuje. A dlje kot je epidemija trajala in ko so nasprotovanja ukrepom in cepljenju v javnosti dosegala vrhunec, smo tudi v naših ambulantah začeli opažati izrazito polarizacijo. Krepil se je delež staršev, ki so zaradi nasprotovanja ukrepom, tudi nošenja mask, izostajali od pregledov in se niso odločali za cepljenje otrok. Na srečo je to manjši delež, a je vseeno večji, kot je bil pred pandemijo.

Kako pa je bilo pri starejših otrocih, osnovnošolcih, ko poleg obnovitvenih odmerkov obveznih cepljenj na vrsto pride tudi priporočeno cepljenje proti HPV?

Cajnkar Kac: Zadnji dve leti pandemije sta gotovo prinesli nekatere spremembe pri izvajanju sistematskih pregledov in cepljenja, otroci so na sistematske preglede hodili s starši, ne z razredom, in to je bila dobra priložnost, da smo se z njimi lahko dodatno pogovarjali. Kljub temu je odstotek cepljenih proti HPV tudi na Koroškem, kjer smo v vrhu po precepljenosti proti tej bolezni, upadel. Sicer smo še vedno nad 80 %, a pred epidemijo - v šolskem letu 2019/2020 - smo imeli v naši regiji 88 % precepljenost (slovensko povprečje je bilo tedaj 58,5 % op.a.).
Na področju obnovitvenih odmerkov obveznih cepljenj posebnosti med epidemijo niti ni bilo. Obvezna cepljenja namreč starši sprejemajo kot nekaj, kar mora biti, medtem ko je priporočeno cepljenje proti HPV velika preizkušnja za zdravnike in medicinske sestre. Ko smo cepljenje proti HPV uvedli v program, je bilo to nekaj novega za ljudi in ko smo jih klicali na predavanja, sem se spraševala, kaj jim povedat, da ne bo preveč in ne premalo. Bili so namreč začudeni, zakaj jim zdaj to razlagamo, a ni vendar vse preprosto in jasno, kot je bilo doslej, imeli so občutek, da tu gotovo nekaj ni v redu.

Starši torej različno dojemamo obvezno in priporočeno cepljenje?

Baš: Ljudje obvezna cepljenja dojemajo kot učinkovita, priporočena cepljenja pa velikokrat dojemajo kot nekaj z dvomljivo učinkovitostjo. Zato staršem povem, da vsa cepljenja, ki jih imamo v programu, pediatri priporočamo in stojimi za njimi. Če starši že apriori povedo, da bodo cepili samo obvezna cepljenja, si vzamem več časa in jim pojasnim, v čem je prednost priporočenih cepljenj in zakaj je v Sloveniji tako kot je.

Trop Skaza: Pri nas nimamo te kulture sprejemanja odgovornosti, da ljudem podaš kredibilne informacije in se morajo na njihovi podlagi sami odločiti in sami nositi posledice. Tako imamo pri nas z zakonom določena obvezna cepljenja proti devetim nalezljivim boleznim, v nekaterih državah pa temeljijo na prostovoljni odločitvi, a imajo številne varovalke in tako ponekod necepljenim otrokom omejujejo dostop do vrtca, šolanja. Ponekod imajo še obširnejše programe cepljenja, kot pri nas, denimo v Veliki Britaniji cepljenje proti meningokoknim okužbam, v ZDA pa otrok ne more v javni vrtec, če ni cepljen proti noricam. Primer dobre prakse je vsekakor Skandinavija, kjer dolga leta vlagajo v osveščanje ljudi.

Pokorn: Pacienti se moramo naučiti partnerskega odnosa z zdravstvenim delavcem, tukaj ne gre več za neko paternalistično medicino. Nikoli ne bom pozabil bolnika, ki smo mu priporočili profilakso za malarijo, česar ni upošteval in je seveda dobil malarijo. In je rekel: "Ja, če bi bilo učinkovito, bi bilo obvezno." Takšna je kultura pri nas – če je učinkovito, naj bo obvezno, če je priporočljivo, pa še vi sami kot zdravniki niste prepričani v to. A družba se je spremenila, danes smo zdravstveni delavci zavezani, da vsakogar, ki pride na zdravstveno obravnavo, natančno seznanimo z vsemi koristmi in tveganji zdravstvenih ukrepov. Vzeti si je treba čas, se pogovoriti in sprejeti odločitev o ukrepanju. In prav zato, ker so se v Slovenj Gradcu tako zavzeto lotili osveščanja o cepljenju proti HPV, imajo tudi takšen uspeh, kot ga nimamo nikjer drugje po Sloveniji.

Kako torej komunicirati?

Cajnkar Kac: Na Koroškem smo se tega izziva lotili vsi skupaj, kot ena ekipa zdravnikov, šolskih specialistov, pediatrov, medicinskih sester in kolegic z NIJZ na Ravnah na Koroškem. To zdaj delamo že 13 let. Ozaveščamo starše, otroke, širšo skupnost, gremo na lokalno televizijo, lokalne časopise, sodelujemo, pripravili smo srečanje zdravnikov v okviru Koroškega zdravniškega društva... Ustvariti moramo ogromno zaupanje, biti moramo potrpežljivi in pripravljeni, da poslušamo dvome staršev, da jim jih dovolimo izraziti.

Baš: Prenos odgovornosti za lastno zdravje na ljudi je proces, komunikacija je zelo pomembna, veliko potrpežljivosti in informacij je potrebnih. Zato smo tudi v Združenju za pediatrijo naredili kar nekaj stvari, ena od njih je spletna stran cepljenje.info, na kateri objavljamo preverjene informacije o cepljenjih in nalezljivih bolezni. S študenti medicine smo nedavno izdali tudi aplikacijo za starše Moj otrok, kjer bodo lahko poleg vseh koristnih informacij za dojenčke in otroke našli tudi informacije o nalezljivih boleznih in cepivih, druga aplikacija pa bo namenjena strokovni javnosti, zdravnikom, na njej pa bodo našli vse o cepivih in cepljenjih. Mi namreč vedno delujemo v timih medicinska sestra in zdravnik in ta tim mora biti enoten, saj starši informacije pogosto iščejo tudi pri medicinskih in patronažnih sestrah, zato moramo biti v dobrobit cepljenja prepričani vsi člani tima. Zato je zelo pomembno tudi izobraževanje strokovne javnosti, tega se zavedamo in smo zelo aktivni tudi na tem področju.

Bi takšno močno osveščanje tudi na ravni celotne Slovenije, mogoče s strani NIJZ, lahko pomagalo?

Trop Skaza: Zadnja kampanja ozaveščanja o cepljenju je bila v drugi polovici 90. let, ko smo v program cepljenja vnesli cepljenje proti hepatitisu B. Velikokrat poslušam, da je za takšne kampanje odgovoren NIJZ, a je le del mozaika, vključeni bi morali biti vsi, strokovna javnost, civilna družba, starši in komunikologi. V preteklih dveh letih je bilo na račun komunikacije izrečenih veliko kritik in menim, da je vsak zdravstevni delavec – okoli 47 tisoč nas je – lahko promotor cepljenja. Vendar so tudi med nami takšni, ki zaradi svojega intimnega prepričanja nasprotujejo cepljenju. A ko si v vlogi strokovnjaka, ne razlagaš svojih intimnih prepričanj, ampak strokovna priporočila, ki so jasna – v Sloveniji, Evropi in na svetu. Vsa cepiva za obvezna in priporočena cepljenja gredo skozi enake postopke preverjanja, da dobijo dovoljenje za promet. Zato je paradoks, ko starši priporočenim cepljenjem zaupajo manj kot obveznim, češ moj otrok pa ne bo eksperimet, nepotreben.

Zakaj pa je potem precepljenost zdravstevnih delavcev proti sezonski gripi tako nizka?

Pokorn: Marsikdo dvomi v učinkovitost cepiva proti gripi. Res je ta učinkovitost od sezone do sezone različna, odvisna je od sestavin cepiva, ki se določijo glede na krožeče podtipe virusa na severni polobli. Če so imeli pri izbiri teh sestavin srečno roko, potem je cepivo učinkovito. Učinkovitost je tudi časovno pogojena, torej dlje kot je minilo od cepljenja, bolj učinkovitost pada. In manj kot je cepivo učinkovito, večji delež cepljenjih bi potrebovali za kolektivno imunost.
Pri nas se v zadnjih letih stvari spreminjajo, delež cepljenih zdravstvenih delavcev proti sezonski gripi narašča, Klinični center se je zelo angažiral, tudi sam sem se cepil pred kamero, ampak moramo še kar nekaj narediti na tem področju. Imamo tudi razlike o osveščenosti znotraj zdravstvenih delavcev, zdravniki so, denimo, bolj osveščeni kot medicinske sestre, razlike so tudi med posameznimi specialnostmi, najbolj precepljeni smo infektologi in pediatri. Pomembno je, da smo v svojih priporočilih iskrenih in da tudi sami prakticiramo, kar priporočamo. Mislim, da v Evropi cepljenje proti gripi nikjer ni obvezno za zdravstvene delavce, so pa to uvedli v nekaterih zveznih državah ZDA, s tem zagotovili zelo visok delež cepljenjih, kar se je odrazilo tudi v bistveno manjšem številu okužb z gripo, ki se prenašajo znotraj bolnišnice.

Trop Skaza: Ja, vedno se nam vrača ta bosa kovačeva kobila in čaka nas še veliko dela, da bodo vsi zdravstveni delavci ponotranjili pomen cepljenja proti gripi. V zadnji sezoni, za katero so dostopna poročila, se je proti sezonski gripi cepilo 15 % zdravstvenih delavcev, v EU je povprečje okoli 30 %, so pa med državami precejšnje razlike.

Baš: Menim, da bi moral biti podatek o deležu proti gripi cepljenih zdravstvenih delavcev v posamezni zdravstveni ustanovi eden od kazalnikov kakovosti te ustanove. Ljudje bi morali imeti dostop do tega podatka, morali bi ga zahtevati, da vedo, ali prihajajo v ustanovo, ki je zanje in za njihove svojce varna. Nemalokrat se je namreč zgodilo, da se otrok iz medicinskih razlogov ni smel cepiti proti gripi, da bi ga pred okužbo posredno zaščili, so se proti gripi cepili vsi svojci, potem pa je gripo dobil v zdravstveni ustanovi.
Ta paradigma se torej mora spremeniti, razmišljati bi morali tudi o tem, kako z nekimi bonusi spodbujati večjo precepljenost med zdravstvenim osebjem. Tisti, ki se cepijo, morajo namreč opraviti še dodatno delo namesto tistih, ki se niso cepili in so potem na bolniški.

Cajnkar: Meni je nerodno zaradi kolegov, ki se nočejo cepiti, to se mi zdi zelo neodgovorno. Menim, da človek, ki ne zaupa stroki, ne sodi v tim takega humanega dela, kot ga imamo zdravniki.

Kje pa smo s cepljenjem proti gripi pri splošni populaciji?

Trop Skaza: Pred nekaj leti je Svetovna zdravstvena organizacija postavila cilj, da bi pri najbolj ranljivih, torej starejših od 65 let, dosegli 75 % precepljenost proti gripi. Mi pri tem capljamo zelo daleč zadaj. A vseeno se je v sezoni 2020/2021 delež vseh cepljenih proti gripi nekoliko povečal, znaša slabih 10 %, med starejšimi od 65 let pa se je cepilo 27 % ljudi. Opažamo tudi trend, da se starših manjših otrok (od 6. mesecev do dveh let, kjer lahko gripa poteka s težkimi zapleti) nekoliko pogosteje odločajo za cepljenje proti gripi, ne zaupajo pa nam nosečnice. Samo okoli tristo se jih v zadnji sezoni odločilo za cepljenje, je čeprav je veliko dokazov, da je cepivo varno in učinkovito, da pred gripo in njenimi zapleti ščiti mamico in njenega še nerojenega otroka.

Baš: V zadnji sezoni smo proti gripi res cepili več otrok med 6. mesecem in dvema letoma, češrav smo še daleč od želenih rezultatov. Ob tem je zelo pomembno, da je takšno cepljenje dostopno vsem, zato je pozitivno, da je bilo cepljenje proti gripi zadnji dve leti brezplačno za vse, ne le za nekatere skupine.